Skip to main content
Thứ sáu, 18/12/2015 - 13:09

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG: DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN TRONG PHẪU THUẬT (tóm tắt)

   Các hướng dẫn này được phát triển bởi sự hợp tác của Hiệp hội dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP), Hiệp hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA), Hiệp hội nhiễm khuẩn phẫu thuật (SIS) và Hiệp hội dịch tễ y tế Mỹ. Hướng dẫn này nhằm cung cấp cho các nhân viên y tế phương pháp chuẩn hóa để sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn và hợp lý trong dự phòng các nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật (SSIs) dựa trên các bằng chứng lâm sàng và các vấn đề nổi trội.
   Dự phòng được xem như là ngăn chặn nhiễm khuẩn và có thể phân thành dự phòng tiên phát, dự phòng thứ phát hoặc tiêu diệt (eradication). Dự phòng tiên phát là ngăn chặn các nhiễm khuẩn ban đầu. Dự phòng thứ phát là ngăn chặn tái phát hoặc tái hoạt động của các nhiễm khuẩn trước đó. Tiêu diệt (eradication) là loạt trừ các vi khuẩn xâm nhiễm để ngăn chặn phát triển thành nhiễm trùng. Hướng dẫn này tập trung vào dự phòng tiên phát trong phẫu thuật.
   Dự phòng kháng sinh có thể có lợi trong các thủ thuật ngoại khoa liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng cao (thủ thuật sạch - nhiễm hoặc nhiễm) và trong một số thủ thuật sạch khi có hậu quả nhiễm trùng (cấy bộ phận giả) thậm chí cả khi có thể không nhiễm trùng. Trong khi dự phòng kháng sinh không được chỉ định cho một số phẫu thuật sạch, các dữ liệu hiện có gợi ý rằng giảm nguy cơ SSI tương đối nhờ dự phòng kháng sinh là giống nhau ở nhóm phẫu thuật sạch và nhóm có nguy cơ cao. Quyết định dự phòng phụ thuộc vào chi phí điều trị và các bệnh mắc kèm liên quan đến nhiễm trùng so với chi phí và các bệnh mắc kèm liên quan đến dự phòng. Dự phòng kháng sinh cho hầu hết các phẫu thuật sạch - nhiễm là hợp lý. Sử dụng kháng sinh cho phẫu thuật bẩn hoặc các nhiễm trùng có sẵn được coi là điều trị nhiễm trùng, không phải dự phòng.
   Thời điểm dùng liều đầu tiên: dự phòng thành công đòi hỏi phải đưa kháng sinh đến vị trí phẫu thuật trước khi xảy ra nhiễm khuẩn. Do đó, nên chọn thời điểm sử dụng kháng sinh làm sao để tạo ra nồng độ thuốc trong mô và huyết thanh tại thời điểm rạch dao và trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các chủng vi khuẩn có khả năng liên quan đến thủ thuật.
Nói chung, liều kháng sinh đầu tiên nên bắt đầu trước khi rạch dao 60 phút. Với các thuốc fluoroquinolon và vancomycin nên bắt đầu trong vòng 120 phút trước khi rạch dao vì thời gian truyền kéo dài. Có một số dữ liệu gợi ý rằng có thể sử dụng kháng sinh gần thời điểm rạch dao nhưng các dữ liệu này không đủ độ mạnh để khuyến cáo giảm khoảng thời gian tối ưu để bắt đầu truyền thuốc còn 1-30 phút trước khi rạch dao. Sử dụng kháng sinh trước khi rạch dao trên 60 phút làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật.
   Lựa chọn kháng sinh và liều dùng:
   Các khuyến cáo lựa chọn kháng sinh cho các loại phẫu thuật cụ thể và các thuốc thay thế (ví dụ bệnh nhân dị ứng với kháng sinh β-lactam) trình bày trong Bảng 2.
Để đảm bảo đạt được nồng độ kháng sinh thích hợp trong mô và huyết thanh để dự phòng SSI, cần phải cân nhắc đặc tính dược động học, dược lực học của từng kháng sinh cụ thể và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân khi lựa chọn liều dùng. Nhìn chung, nên sử dụng kháng sinh làm sao để đảm bảo nồng độ thuốc thích hợp trong mô và huyết thanh trong suốt quá trình phẫu thuật.
Mặc dù hướng dẫn không đưa ra các mối quan tâm đối với bệnh nhân rối loạn chức năng gan hoặc thận, sử dụng kháng sinh dự phòng thường không cần hiệu chỉnh trên nhóm bệnh nhân này khi sử dụng liều đơn trước khi rạch dao.
   Liều dựa trên cân nặng: Ở trẻ em, liều của hầu hết các kháng sinh dựa trên cân nặng nhưng với người lớn, liều của nhiều kháng sinh không dựa trên cân nặng vì sử dụng liều chuẩn hóa cho hầu hết bệnh nhân trưởng thành an toàn, hiệu quả và thuận tiện hơn. Các liều chuẩn hóa này tránh phải tính toán và giảm nguy cơ gặp sai sót y khoa.
   Tuy nhiên, ở bệnh nhân béo phì, đặc biệt là những người bị béo phì bệnh lý, nồng độ trong mô và huyết thanh của một số thuốc có thể khác biệt với người có cân nặng bình thường vì sự thay đổi dược động học phụ thuộc vào tính thân dầu của thuốc và các yếu tố khác. Nếu tính liều theo cân nặng cho bệnh nhân béo phì, không thể xác định được nên sử dụng cân nặng thực tế hay cân nặng lý tưởng. Theo lý thuyết, sử dụng cân nặng lý tưởng để tính liều cho thuốc thân dầu (vancomycin) có thể dẫn đến nồng độ thuốc dưới ngưỡng điều trị, và sử dụng cân nặng thực tế để tính liều thuốc thân nước (aminoglycosid) có thể dẫn đến nồng độ thuốc quá cao. Ngoại trừ một số trường hợp (ví dụ aminoglycosid), liều trẻ em không nên vượt quá liều tối đa của người lớn. Trẻ em cân nặng trên 40kg nên tính liều theo
cân nặng trừ phi liều hoặc liều hằng ngày vượt quá liều khuyến cáo cho người lớn.
   Lặp lại liều: Lặp lại liều trong khi mổ là cần thiết để đảm bảo nồng độ kháng sinh thích hợp trong mô và huyết thanh nếu thời gian thực hiện thủ thuật vượt quá thời gian bán thải của kháng sinh hoặc mất quá nhiều máu (ví dụ >1500ml). Thời điểm lặp lại liều nên xác định từ khi sử dụng liều tiền phẫu thuật, không phải từ khi bắt đầu thủ thuật. Lặp lại liều cũng được chấp nhận nếu có các yếu tố làm giảm thời gian bán thải của thuốc (bỏng rộng). Lặp lại liều không được khuyến cáo trên bệnh nhân mà thời gian bán thải của thuốc bị kéo dài (bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc suy thận). Xem Bảng 1.
   Khoảng thời gian: Khoảng thời gian sử dụng kháng sinh có hiệu quả mà ngắn nhất để dự phòng SSI vẫn chưa rõ. Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy không cần sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật cho hầu hết các thủ thuật. Khoảng thời gian dự phòng kháng sinh nên ít hơn 24 giờ cho hầu hết các thủ thuật.
   Không có dữ liệu đề xuất tiếp tục dự phòng kháng sinh đến khi rút tất cả các catheter mạch máu và ống dẫn lưu.
Đường dùng: Các loại thủ thuật có đường dùng thuốc thích hợp khác nhau, nhưng với phần lớn các thủ thuật đường tĩnh mạch là lý tưởng nhất vì nhanh, đáng tin cậy và có thể tiên đoán được nồng độ thuốc trong mô và huyết thanh. Đối với các thủ thuật về mắt, sử dụng kháng sinh tại chỗ là đường dùng chính, không phải đường tĩnh mạch và đường uống. Độ an toàn và hiệu quả của sử dụng kháng sinh tại chỗ chưa được thiết lập, do đó không khuyến cáo sử dụng thường xuyên đường dùng này cho các thủ thuật tim mạch và các thủ thuật khác.
   Phạm vi áp dụng trên lâm sàng
   Các khuyến cáo áp dụng cho người lớn (từ 19 tuổi trở lên) và trẻ em (1 - 18 tuổi). Hướng dẫn này không áp dụng cho trẻ sơ sinh (sinh non và sinh đủ tháng). Trong
Khuyến cáo này có thể không thích hợp trong tất cả các tình huống lâm sàng. Quyết định sử dụng các khuyến cáo cần phải dựa trên đánh giá của bác sĩ và cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể và các thuốc sẵn có.
   Đối tượng bệnh nhân đặc biệt
   Trẻ em: Bệnh nhân nhi trải qua nhiều thủ thuật tương tự người lớn, dự phòng kháng sinh có thể hợp lý. Mặc dù thiếu các dữ liệu dự phòng cụ thể trên trẻ em, các dữ liệu hiện có đã được đánh giá và đưa ra trong một số phần cụ thể của hướng dẫn này. Lựa chọn kháng sinh dự phòng trên trẻ em phản chiếu hướng dẫn của người lớn, với các thuốc cephalosporin thế hệ 1 và 2, sử dụng vancomycin khi bệnh nhân dị ứng β-lactam. Trong khi sử dụng penicillin và chất ức chế β-lactamase kết hợp với cefazolin hoặc vancomycin và gentamycin cũng đã được nghiên cứu trên bệnh nhân nhi, số lượng bệnh nhân tham gia các nghiên cứu này còn nhỏ. Giống như người lớn, có ít bằng chứng ủng hộ sử dụng vancomycin đơn độc hoặc phối hợp với kháng sinh khác để dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật thường quy trong những trường hợp có tỷ lệ cao nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA). Vancomycin có thể cân nhắc ở trẻ em nhiễm MRSA rõ ràng và kết quả một nghiên cứu thuần tập hồi cứu cho thấy làm giảm nhiễm trùng MRSA. Mupirocin cho thấy hiệu quả trên trẻ nhiễm MRSA nhưng các dữ liệu ủng hộ sử dụng mupirocin trong phẫu thuật còn hạn chế. Tuy nhiên, có ít lý do để nghĩ rằng tác dụng và ảnh hưởng sẽ khác biệt giữa các trẻ, do đó sử dụng mupirocin có thể cho là hợp lý. Cần thêm các nghiên cứu để thiết lập hướng dẫn chắc chắn.
Trong hầu hết trường hợp, dữ liệu trên trẻ em hạn chế và ngoại suy từ dữ liệu trên người lớn; do đó, hầu như các khuyến cáo trên trẻ em dựa trên ý kiến của chuyên gia. Trong hầu hết các phần, không có dữ liệu về hiệu quả trên trẻ em và vì thế không được đưa ra trong hướng dẫn này. Fluoroquinolon không nên sử dụng thường quy trong dự phòng phẫu thuật ở trẻ em vì nguy cơ độc tính trên nhóm bệnh nhân này. Có đủ các nghiên cứu dược động học của hầu hết các thuốc khuyến cáo liều cho trẻ em do đó, liều cho trẻ em trong hướng dẫn này phần lớn dựa trên dữ liệu dược động học và ngoại suy từ dữ liệu hiệu quả trên người lớn.
   Bệnh nhân cấy ghép bộ phận giả: với các bệnh nhân cấy ghép bộ phận giả, là những người thực hiện thủ thuật xâm lấn, không có bằng chứng cho thấy dự phòng kháng sinh ngăn ngừa nhiễm trùng mô cấy. Tuy nhiên, hướng dẫn cập nhật từ Hiệp hội tim mạch Mỹ (AHA) đề xuất dự phòng có thể được chứng minh trong một bộ phận hạn chế bệnh nhân để phòng ngừa viêm nội tâm mạc.
Mặc dù dự phòng kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong việc làm giảm tỷ lệ SSI, các yếu tố khác như sự quan tâm đến các chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản, kinh nghiệm và kỹ thuật của bác sĩ phẫu thuật, thời gian thực hiện thủ thuật, môi trường phòng mổ và bệnh viện, vấn đề vô trùng trang thiết bị, chuẩn bị tiền phẫu thuật (lau chùi phòng phẫu thuật, vô trùng da, loại bỏ tóc), trong khi phẫu thuật (kiểm soát nhiệt độ và đường huyết), và điều kiện y tế của bệnh nhân có thể ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ SSI.
Các yếu tố thuốc về bệnh nhân liên quan đến tăng nguy cơ SSI bao gồm tuổi cao, tình trạng dinh dưỡng, béo phì, tiểu đường, hút thuốc, nhiễm trùng tại trí khí khác của cơ thể, thay đổi đáp ứng miễn dịch, liệu pháp corticosteroid, có thực hiện thủ thuật gần đây, thời gian nằm viện trước khi phẫu thuật và bị nhiễm vi sinh vật. Kháng sinh dự phòng có thể thay đổi theo thủ thuật nếu bệnh nhân có tình trạng y tế liên quan đến nguy cơ SSI cao hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch (suy dinh dưỡng, giảm bạch cầu, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch).
 
   Bảng 1. khuyến cáo về liều và khoảng liều lặp lại của các kháng sinh sử dụng phổ biến trong dự phòng phẫu thuật
Liều khuyến cáo
Thời gian bán thải trên người lớn có chức năng thận bình thường, giờ
Khuyến cáo khoảng lặp lại liều (từ khi bắt đầu liều trước phẫu thuật), giờ c
Kháng sinh
Người lớn a
Trẻ em b
Ampicillin – sulbactam
3g (ampicillin 2g/sulbactam 1g)
50 mg/kg ampicillin
0.8 - 1.3
2
Ampicillin
2g
50mg/kg
1 – 9
2
Aztreonam
2g
30mg/kg
1.3 – 2.4
4
Cefazolin
2g
cân nặng ≥120kg: 3g
30mg/kg
1.2 – 2.2
4
Cefuroxim
1.5g
50mg/kg
1 – 2
4
Cefotaxim
1g d
50mg/kg
0.9 – 1.7
3
Cefoxitin
2g
40mg/kg
0.7 – 1.1
2
Cefotetan
2g
40mg/kg
2.8–4.6
6
Ceftriaxon
2g e
50 - 75mg/kg
5.4–10.9
NA
Ciprofloxacin f
400mg
10mg/kg
3–7
NA
Clindamycin
900mg
10mg/kg
2–4
6
Ertapenem
1g
15mg/kg
3–5
NA
Fluconazol
400mg
6mg/kg
30
NA
Gentamycin g
5mg/kg
(liều đơn)
2.5mg/kg
2–3
NA
Levofloxacinf
500mg
10mg/kg
6–8
NA
Metronidazol
500mg
15mg/kg
Trẻ sơ sinh <1200g nên dùng liều 7.5mg/kg
6–8
NA
Moxifloxacin f
400mg
10mg/kg
8–15
NA
Piperacillin – tazobactam
3.375g
2 - 9 tháng: 80mg/kg piperacillin
> 9 tháng và ≤ 40 tháng: 100mg/kg piperacillin
0.7–1.2
2
Vancomycin
15mg/kg
15mg/kg
4–8
NA
Các kháng sinh uống để dự phòng phẫu thuật  đại tràng
Erythromycin
1g
20mg/kg
0.8–3
NA
Metronidazol
1g
15mg/kg
6–10
NA
Neomycin
1g
15mg/kg
2–3
NA
a Liều người lớn thu được từ các nghiên cứu trích dẫn trong mỗi phần. Khi liều giữa các nghiên cứu khác nhau, ý kiến chuyên gia sử dụng liều khuyến cáo thường dùng nhất.
b Liều tối đa trên trẻ em không nên vượt quá liều thường dùng của người lớn.
c Với các kháng sinh có thời gian bán thải ngắn (cefazolin, cefoxitin) sử dụng trong các thủ thuật kéo dài, thời điểm thích hợp lặp lại liều trong phòng phẫu thuật được khuyến cáo là hai lần thời gian bán thải của kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Các khoảng liều lặp lại khuyến cáo được đánh dấu là “không áp dụng” (NA) dựa trên thời gian từng ca phẫu thuật điển hình; với các thủ thuật dài bất thường, có thể cần đến liều lặp lại.
d Mặc dù FDA chấp thuận 1g nhưng 14 chuyên gia khuyến cáo dùng 2g cho bệnh nhân béo phì.
e Khi sử dụng liều đơn kết hợp với metronidazol cho phẫu thuật đại tràng.
f Khi fluoroquinolon liên quan đến tăng nguy cơ viêm gân/đứt gân ở mọi lứa tuổi, sử dụng liều đơn các thuốc này nhìn chung an toàn.
g Nói chung, gentamycin cho dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật nên giới hạn ở liều đơn khi sử dụng tiền phẫu thuật. Liều dùng dựa trên cân nặng thực tế của bệnh nhân. Nếu cân nặng thực tế của bệnh nhân lớn hơn cân nặng lý tưởng (IBW) 20%, liều theo cân nặng nên xác định như sau: DW = IBW + 0.4(cân nặng thực tế - IBW).
   Bảng 2. Các khuyến cáo cho dự phòng kháng sinh phẫu thuật
Loại thủ thuật
Kháng sinh khuyến cáoa,b
Kháng sinh thay thế cho bệnh nhân dị ứng β-lactam
Độ mạnh của bằng chứngc
Bắc cầu động mạch vành
Cefazolin, cefuroxim
Clindamycind, vancomycind
A
Thủ thuật cấy ghép thiết bị tim mạch (cấy máy tạo nhịp tim)
Cefazolin, cefuroxim
Clindamycin, vancomycin
A
Thiết bị hỗ trợ tâm thất
Cefazolin, cefuroxim
Clindamycin, vancomycin
C
Lồng ngực
 
 
 
Thủ thuật không liên quan đến tim bao gồm cắt bỏ phổi hoặc thùy phổi và mở lồng ngực
Cefazolin, ampicillin - sulbactam
Clindamycind, vancomycind
A
Phẫu thuật nội soi lồng ngực với sự hỗ trợ của video
Cefazolin, ampicillin - sulbactam
Clindamycind, vancomycind
C
Dạ dày - tá tràng
 
 
 
Các thủ thuật liên quan đến xâm nhập vào ống đường tiêu hóa (phẫu thuật điều trị béo phì, cắt bỏ tụy và tá tràngf)
Cefazolin
Clindamycin hoặc vancomycin+aminoglycosidg hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolonh-j
A
Các thủ thuật không xâm nhập đường tiêu hóa (chống trào ngược, cắt bỏ dây thần kinh phế vị tính chọn lọc cao) cho các bệnh nhân nguy cơ cao
Cefazolin
Clindamycin hoặc vancomycin+aminoglycosidg hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolonh-j
A
Đường mật
 
 
 
Thủ thuật mở
Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxon k, ampicillin - sulbactamh
Clindamycin hoặc vancomycin+aminoglycosidg hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolonh-j
Metronidazol+aminoglycosidg hoặc fluoroquinolonh-j
A
Thủ thuật nội soi
 
 
 
Nguy cơ thấpl
Không
Không
A
Nguy cơ caol
Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxonk, ampicillin - sulbactamh
Clindamycin hoặc vancomycin+aminoglycosidg hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolonh-j
Metronidazol+aminoglycosidg hoặc fluoroquinolonh-j
A
Cắt bỏ ruột thừa trong viêm ruột thừa có biến chứng
Cefoxitin, cefotetan, cefazolin + metronidazol
Clindamycin+aminoglycosidg hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolonh-j
Metronidazol+aminoglycosidg hoặc fluoroquinolonh-j
A
Ruột non
 
 
 
Không tắc
Cefazolin
Clindamycin+aminoglycosidg hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolonh-j
 
C
Tắc
Cefazolin + metronidazol, cefoxitin, cefotetan
Metronidazol+aminoglycosidg hoặc fluoroquinolonh-j
C
Sửa chữa thoát vị bẹn (sửa chữa thoát vị mở và phục hình khối thoát vị)
Cefazolin
Clindamycin, vancomycin
A
Đại trực tràng m
Cefazolin+metronidazol, cefoxitin, cefotetan, ampicilin-sulbactam,h ceftriaxon+metronidazol,n ertapenem
Clindamycin+aminoglycosidg hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolonh-j, metronidazol+aminoglycosidg hoặc fluoroquinolonh-j
A
Đầu và cổ
 
 
 
Sạch
Không
Không
B
Sạch tại vị trí bộ phận giả (ngoại trừ chèn ống thông tai)
Cefazolin, cefuroxim
Clindamycind
C
Phẫu thuật ung thư sạch - nhiễm
Cefazolin+metronidazol, cefuroxim+metronidazol, ampicillin-sulbactam
Clindamycind
A
Các thủ thuật sạch - nhiễm khác ngoại trừ cắt amidan và nội soi mũi xoang
Cefazolin+metronidazol, cefuroxim+metronidazol, ampicillin-sulbactam
Clindamycind
B
Phẫu thuật thần kinh
 
 
 
Thủ thuật mở hộp sọ và dẫn lưu dịch não tủy
Cefazolin
Clindamycind, vancomycind
A
Cấy bơm tiêm vào khoang dưới nhện
Cefazolin
Clindamycind, vancomycind
C
Mổ đẻ
Cefazolin
Clindamycin+aminoglycosidg
A
Cắt tử cung (đường âm đạo hoặc đường bụng)
Cefazolin, cefotetan, cefoxitin, ampicillin-sulbactamh
Clindamycin hoặc vancomycin+aminoglycosidg hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolonh-j
Metronidazol+aminoglycosidg hoặc fluoroquinolonh-j
A
Mắt
Neomycin-polymyxin B-gramicidin hoặc fluoroquinolon thế hệ 4 (gatifloxacin hoặc moxifloxacin) nhỏ 1giọt/lần*5lần cách nhau 5-15phút o.
Thêm cefazolin 100mg tiêm dưới kết mạc hoặc cefazolin 1-1.25mg hoặc cefuroxim 1mg trong mắt tại thời điểm cuối thủ thuật là hợp lý
không
B
Phẫu thuật chỉnh hình
 
 
 
Phẫu thuật sạch liên quan đến tay, đầu gối hoặc bàn chân mà không liên quan đến cấy ghép vật liệu nhân tạo
Không
Không
C
Thủ thuật trên tủy sống
Cefazolin
Clindamycind, vancomycind
A
Gãy xương hông
Cefazolin
Clindamycind, vancomycind
A
Cấy thiết bị cố định bên trong (đinh, vít)
Cefazolin
Clindamycind, vancomycind
C
Thay thế khớp toàn phần
Cefazolin
Clindamycind, vancomycind
A
Tiết niệu
 
 
 
Sử dụng thiết bị trên đường tiết niệu dưới với các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (bao gồm sinh thiết tiền liệt tuyến qua trực tràng)
Fluoroquinolon,h-j trimethoprim-sulfamethoxazol, cefazolin
Aminoglycosidg±clindamycin
A
Thủ thuật sạch không xâm nhập vào đường tiết niệu
Cefazolin (khuyến cáo thêm liều đơn aminoglycosid khi đặt bộ phận giả (ví dụ dương vật giả)
Clindamycind, vancomycind
A
Liên quan đến bộ phận giả cấy ghép
Cefazolin±aminoglycosid, cefazolin±aztreonam, ampicillin-sulbactam
Clindamycin±aminoglycosid hoặc aztreonam, vancomycin±aminoglycosid hoặc aztreonam
A
Thủ thuật sạch xâm nhập vào đường tiết niệu
Cefazolin (khuyến cáo thêm liều đơn aminoglycosid khi đặt bộ phận giả (ví dụ dương vật giả)
Fluoroquinolonh-j, aminoglycosidg±clindamycin
A
Phẫu thuật sạch - nhiễm
Cefazolin+metronidazol, cefoxitin
Fluoroquinolonh-j, aminoglycosidg+metronidazol hoặc clindamycin
A
Mạch máup
Cefazolin
Clindamycind, vancomycind
A
Cấy ghép tim, phổi, tim - phổiq
 
 
 
Cấy ghép timr
Cefazolin
Clindamycind, vancomycind
A
Cấy ghép tim-phổi và phổir,s
Cefazolin
Clindamycind, vancomycind
A
Cấy ghép ganq,t
Piperacillin-tazobactam, cefotaxim+ampicillin
Clindamycin hoặc vancomycin+aminoglycosidg hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolonh-j
B
Cấy ghép tụy - thận và tụyr
Cefazolin, fluconazol (cho bệnh nhân nguy cơ nhiễm nấm cao [ví dụ: bệnh nhân đặt dẫn lưu tụy - ruột])
Clindamycin hoặc vancomycin+aminoglycosidg hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolonh-j
A
Phẫu thuật thẩm mỹ
Cefazolin
Clindamycin hoặc vancomycin+aminoglycosidg hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolonh-j
A
Phẫu thuật sạch yếu tố nguy cơ hoặc sạch - nhiễm
Cefazolin, ampicillin-sulbactam
Clindamycind, vancomycind
C
a Kháng sinh nên bắt đầu trong vòng 60 phút trước khi rạch dao (120 phút cho vancomycin hoặc các fluoroquinolon). Thông thường, dự phòng liều đơn là đủ, thời gian dự phòng cho tất cả các thủ thuật nên ít hơn 24 giờ. Nếu sử dụng thuốc có thời gian bán thải ngắn (cefazolin, cefoxitin), nên dùng lặp lại nếu thời gian thực hiện thủ thuật vượt quá khoảng lặp lại liều được khuyến cáo (từ khi bắt đầu liều tiền phẫu thuật [bảng 1]). Dùng lặp lại cũng thích hợp nếu chảy máu quá nhiều hoặc kéo dài hoặc có các yếu tố khác làm giảm thời gian bán thải của kháng sinh dự phòng (ví dụ: bỏng rộng). Dùng lặp lại có lẽ không thích hợp với bệnh nhân có thời gian bán thải thuốc kéo dài (ví dụ: suy giảm chức năng thận).
b Bệnh nhân nhiễm MRSA rõ ràng, sử dụng thêm một liều đơn vancomycin trước khi phẫu thuật là hợp lý.
c Độ mạnh của bằng chứng ủng hộ dự phòng hoặc không dự phòng được phân thành A (mức độ I-III), B (mức độ IV-VI) hoặc C (mức độ (VII). Bằng chứng mức độ I từ thử nghiệm lâm sàng có đối chứng quy mô lớn, ngẫu nhiên, thực hiện tốt. Bằng chứng mức độ II từ các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng quy mô nhỏ, ngẫu nhiên và thực hiện tốt. Bằng chứng mức độ III từ các nghiên cứu thuần tập thực hiện tốt. Mức độ IV từ các nghiên cứu ca – chứng thực hiện tốt. Mức độ V từ các nghiên cứu không đối chứng không được thực hiện tốt. Mức độ VI là bằng chứng trái chiều, có xu hướng ủng hộ khuyến cáo hơn. Bằng chứng mức độ VII từ ý kiến chuyên gia.
d Với các thủ thuật mà khả năng nhiễm các tác nhân khác cao hơn so với liên cầu và tụ cầu, có thể cân nhắc kết hợp thêm một kháng sinh có hoạt tính chống lại tác nhân này. Ví dụ, nếu dữ liệu khảo sát cho thấy vi khuẩn gram (-) là tác nhân gây ra SSI cho loại thủ thuật này, bác sĩ có thể cân nhắc kết hợp clindamycin hoặc vancomycin với một kháng sinh khác (cefazolin nếu bệnh nhân không dị ứng β-lactam; aztreonam, gentamycin hoặc fluoroquinolon liều đơn nếu bệnh nhân dị ứng β-lactam).
eDự phòng nên cân nhắc cho các bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm khuẩn dạ dày-tá tràng sau phẫu thuật ví dụ như bệnh nhân có pH dạ dày tăng cao (bệnh nhân dùng thuốc đối kháng receptor H2 hoặc ức chế bơm proton), thủng dạ dày-tá tràng, giảm nhu động dạ dày, chảy máu dạ dày, béo phì bệnh lý hoặc ung thư. Dự phòng kháng sinh có thể không cần thiết nếu không thể xâm nhập ống tiêu hóa.
f Cân nhắc thêm kháng sinh phổ bao trùm nhiễm khuẩn đường mật.
g Gentamycin hoặc tobramycin.
h Vì sự đề kháng của E.coli với fluoroquinolon và ampicilin-sulbactam ngày càng tăng, do đó nên tham khảo dữ liệu về độ nhạy cảm tại địa phương trước khi dùng.
i Ciprofloxacin hoặc levofloxacin.
j Các fluoroquinolon liên quan đến tăng nguy cơ viêm gân và đứt gân ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, nguy cơ này có thể khá thấp với dự phòng liều đơn. Mặc dù sử dụng fluoroquinolon có thể cần thiết để dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật trên một số trẻ em, nhưng đây không phải là lựa chọn đầu tay trên trẻ em do tăng tỷ lệ gặp biến cố bất lợi so với nhóm chứng trong một số thử nghiệm lâm sàng.
k Sử dụng ceftriaxon nên giới hạn cho bệnh nhân cần điều trị kháng sinh trong viêm túi mật cấp hoặc nhiễm trùng đường mật cấp mà không được xác định trước khi rạch dao, không đối với bệnh nhân cắt túi mật trong điều kiện đường mật không nhiễm trùng, bao gồm cơn đau quặn mật hoặc rối loạn vận động không có nhiễm khuẩn.
l Các yếu tố chỉ ra nguy cơ cao gặp biến chứng nhiễm trùng trong phẫu thuật nội soi cắt bỏ túi mật bao gồm các thủ thuật cấp cứu, đái tháo đường, thời gian thực hiện thủ thuật kéo dài, vỡ túi mật trong khi phẫu thuật, trên 70 tuổi, chuyển từ nội soi sang mổ hở cắt túi mật, phân loại của Hiệp hội gây mê Mỹ gồm 3 hoặc nhiều hơn, đợt đau bụng trong vòng 30 ngày trước khi phẫu thuật, tái can thiệp trong vòng chưa đến 1 tháng vì biến chứng không do nhiễm trùng, viêm túi mật cấp tính, tràn dịch mật, vàng da, mang thai, túi mật mất chức năng, ức chế miễn dịch, và chèn các bộ phận giả. Vì một số yếu tố nguy cơ không thể xác định trước khi can thiệp phẫu thuật nên việc dự phòng kháng sinh liều đơn cho tất cả các bệnh nhân cắt bỏ túi mật bằng nội soi có thể hợp lý.
m Với hầu hết bệnh nhân, thụt tháo ruột cơ học cùng với neomycin sulfat uống + erythromycin base uống hoặc neomycin sulfat uống + metronidazol uống nên dùng kết hợp với dự phòng đường tĩnh mạch.
n Tăng đề kháng các cephalosporin thế hệ I và II trên vi khuẩn gram (-) phân lập được từ các SSI, nên sử dụng liều đơn ceftriaxon kết hợp với metronidazol có thể thích hợp hơn so với dùng carbapenem thường quy.
o Sự cần thiết phải tiếp tục sử dụng kháng sinh tại chỗ sau phẫu thuật chưa được thiết lập.
p Dự phòng không được chỉ định thường quy cho các thủ thuật cầu nối cánh tay-đầu. Mặc dù không có dữ liệu ủng hộ, các bệnh nhân trải qua thủ thuật cầu nối cánh tay-đầu liên quan đến bộ phận giả hoặc cấy ghép mạch máu (ví dụ: phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh) có thể có lợi từ việc dự phòng.
q Hướng dẫn này phản ánh các khuyến cáo dự phòng kháng sinh tiền phẫu thuật để phòng ngừa SSI và không cung cấp các khuyến cáo cho trường hợp nhiễm khuẩn cơ hội trên bệnh nhân cấy ghép sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ thuốc chống nấm hoặc virus).
r Các bệnh nhân có thiết bị hỗ trợ thất trái hoặc những nhiễm khuẩn mạn tính có thể được lợi từ việc phổ kháng sinh bao trùm vi khuẩn đang nhiễm.
s Phác đồ dự phòng có thể cần được điều chỉnh để phổ kháng sinh chống lại bất kỳ tác nhân nhiễm khuẩn tiềm tàng nào, bao gồm gram (-) (ví dụ P.aeruginosa) hoặc nấm, phân lập từ phổi cấy ghép hoặc người nhận trước khi cấy ghép. Bệnh nhân trải qua cấy ghép phổi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn tiền phẫu thuật âm tính, nên sử dụng kháng sinh thích hợp như các loại phẫu thuật mở lồng ngực khác. Các bệnh nhân trải qua cấy ghép phổi vì xơ nang nên điều trị trong vòng 7 -14 ngày với kháng sinh chọn lọc theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ trước khi cấy ghép. Điều trị có thể bao gồm cả kháng sinh hoặc thuốc chống nấm.
t Phác đồ dự phòng có thể cần được điều chỉnh để phổ kháng sinh chống lại bất kỳ tác nhân nhiễm trùng tiềm tàng nào, bao gồm cầu khuẩn kháng vancomycin, phân lập từ người được cấy ghép trước khi cấy ghép.

(Nguồn: ASHP Therapeutic Guidelines (2013): “Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery”, from http://www.ashp.org/surgical-guidelines)
Người dịch: Ths.Ds. Nguyễn Ngọc Đoan Trang
 

Tin đã đăng: